早期結直腸癌和癌前病變實驗診斷技術中國專家共識

摘要

近年來我國結直腸癌發(fā)病率逐年上升，且出現(xiàn)年輕化趨勢。結直腸癌是為數(shù)不多的采用適當篩查方法可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期腫瘤，從而通過適宜臨床干預降低發(fā)病率和病死率的惡性疾病。腸鏡為公認的篩查金標準，但我國人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，無法成為大規(guī)模篩查手段。本文主要介紹了常用及近年來新的無創(chuàng)實驗診斷技術，介紹了各項技術在結直腸癌早診和癌前病變篩查方面的優(yōu)缺點，旨在為個人、醫(yī)療機構以及政府相關部門選擇檢查方法和制定篩查策略提供參考。

應用于CRC篩查的實驗室技術

一、基于糞便的實驗室篩查技術

（一）糞便隱血檢測技術

糞便中出現(xiàn)潛血是CRC的征兆之一，在消化道惡性腫瘤患者中，早期約20%患者可出現(xiàn)潛血試驗陽性，晚期患者的潛血陽性率可達到90%以上。糞便隱血試驗（fecal occult blood tests，F(xiàn)OBT）通過檢查糞便中隱匿的紅細胞、血紅蛋白或轉鐵蛋白而確定有無消化道出血，是目前應用最為廣泛、評價最多的CRC篩查方法，具有無創(chuàng)、價廉、檢測便捷等優(yōu)點。臨床常用的糞便隱血試驗按照方法主要有化學法和免疫法。

（二）糞便核酸檢測

糞便核酸檢測是目前診斷結直腸腫瘤的最前沿技術，其生物學基礎是細胞脫落現(xiàn)象的持續(xù)存在。正常成人每天都會有上皮細胞脫落至腸腔，并隨糞便排出體外，而CRC腫瘤細胞由于快速分裂和對基底膜黏附性降低等因素，會持續(xù)不斷地脫落到腸腔中，從而可以從糞便中提純和分析腸道腫瘤脫落細胞的基因成分并以此判斷腸道腫瘤的發(fā)生情況^［12］。

二、基于血液的實驗室篩查技術

血液標本是實驗室最常見的生物標本之一，因其方便操作和存儲并能相對廣泛地反映身體的生理病理狀況而被廣泛應用。雖然糞便檢測具有方便取材的優(yōu)勢，但多數(shù)人排斥糞便標本收集過程，而基于血液的CRC篩查技術則能彌補這一缺陷。目前臨床實驗室已有一些CRC監(jiān)測和預后評估相關血液生物標志物得到應用，此外也有新的血液標志物逐漸引入臨床。

其他共識性建議

一、篩查人群和起始年齡

建議40~74歲無特殊風險人群。美國、日本以及我國的CRC篩查通常建議對于普通風險人群起始于50歲。發(fā)達國家CRC中位發(fā)病年齡比中國遲10歲，在美國只有7%的患者年齡在50歲以下，2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明美國有58%新發(fā)病例患者年齡超過65歲；而我國CRC發(fā)病年齡平均為48.3歲，且近年呈現(xiàn)出發(fā)病年齡前移的趨勢。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，無論男女CRC發(fā)病率都在40歲后陡然升高^［1］。另一方面，44歲以下的年輕患者診斷時進展期比例高于老年患者^［38］。根據(jù)這些變化，2018年美國癌癥協(xié)會更新了CRC篩查指南建議，將篩查年齡從50歲提前至45歲^［39］。在2018年發(fā)表的《中國結直腸癌腫瘤早診篩查策略專家共識》中，我國學者也建議將40~74歲的一般人群作為結直腸腫瘤的早診篩查人群^［40］，并且可以通過基于高風險因素的調查問卷分層出高風險人群，對于有明確遺傳史、或其他高風險癥狀人群可適當降低篩查起始年齡。在篩查階段發(fā)現(xiàn)腺瘤息肉等CRC癌前病變并進行干預，將可阻止75%以上CRC的發(fā)生。

二、糞便潛血試驗選擇

推薦定量FIT檢測方法。前文已詳細介紹了糞便潛血試驗的原理及優(yōu)缺點，比較gFOBT和FIT法，目前各臨床研究數(shù)據(jù)均支持FIT更具推薦性。首先，F(xiàn)IT法的敏感度和特異度均高于gFOBT，在國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《便潛血FOB定性檢測試劑注冊申報資料指導原則》中規(guī)定化學法檢測下限為20 μg/ml，而免疫法為0.2 μg/ml。Meklin等^［8］在納入31篇研究的回顧性薈萃分析中使用了隨機效應模型計算gFOBT和FIT篩查CRC的敏感度和特異度，研究結果也表明FIT的診斷效能明顯優(yōu)于gFOBT，尤其對進展期腺瘤的檢出敏感度是gFOBT的2~3倍，因此提倡在所有新實施的CRC篩查項目中僅使用FIT。其次，由于gFOBT可能受多種因素影響，通常會要求重復采樣；而FIT一次或二次取樣對敏感度和特異度的影響不大，采樣前也無需控制飲食，因此人群依從性更高。在我國目前大便隱血膠體金試紙（定性FIT）已廣泛應用于臨床和CRC人群防治，自動定量大便隱血檢測儀也逐漸應用于臨床。由于定量FIT在診斷效能上明顯優(yōu)于定性FIT，在有條件的情況下，推薦篩查時使用定量FIT檢測。

此外，各大CRC指南中雖然對Tf建議較少，但其優(yōu)勢是穩(wěn)定性和敏感度均高于血紅蛋白檢測，可與FIT聯(lián)合使用增加其診斷效能。例如一項日本學者提出的CRC篩查策略中，將定量FIT 設置兩個臨界值，分別為10 μg Hb/g和20 μg Hb/g。>20 μg Hb/g的被檢者直接進行結腸鏡檢查；10~20 μg Hb/g的受試者進行Tf測試，其中陽性者再進行結直腸鏡檢查。這樣的分層篩查增加了檢測的敏感度和特異度，又減少了不必要的資源浪費，是個值得借鑒的大規(guī)模篩查策略，當然各國或各地區(qū)有必要根據(jù)地區(qū)人群發(fā)病率和成本效益比等來確認適宜的臨界值。

三、篩查方案

結合前文介紹，各種CRC篩查方法各有其優(yōu)勢及局限性。本共識目的是讓臨床醫(yī)師和患者知曉現(xiàn)有的有可靠證據(jù)支持的CRC篩查方法（表1），強調主要用于早期檢出CRC及癌前病變的技術方法，強調預防和早診。

人群篩查方案的制定應以早診率，病死率為最終評價指標進行篩查效果評價，同時考慮當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、可獲得的醫(yī)療資源等因素進行衛(wèi)生經濟學等因素綜合制定。2018年美國癌癥協(xié)會CRC篩查指南也不再做篩查項目的優(yōu)先級推薦。而我國人口眾多，醫(yī)療資源配備不均衡，地區(qū)經濟差異大，應充分考慮篩查手段的敏感度和特異度、篩查對象的依從性、醫(yī)療成本等因素，選擇其中一種或幾種篩查方法。而個人篩查者則更為靈活，受檢者對測試的接受度是個重要的衡量因素，建議結合方法學的檢測性能（敏感性和特異度）、篩查獲益、受檢者依從性、個人經濟條件等考慮進行選擇，使更多人愿意接受早診篩查并從中獲益。

文章來源：中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會分子診斷學組. 早期結直腸癌和癌前病變實驗診斷技術中國專家共識 [J] . 中華檢驗醫(yī)學雜志, 2021, 44(5) : 372-380. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20201114-00836.