國家醫保局發文，智能監控所有檢驗科！

國家醫保局9月13日深夜發文！醫保基金“安全”保障新手段，所有醫療機構全覆蓋。此前，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節市召開，2023年全國醫療保障基金飛行檢查正式啟動。本次飛行檢查將重點聚焦于醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。而且今年醫療反腐聲勢巨大。長期以來，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，醫保基金監管的高壓態勢已逐漸形成，但僅靠常規機制全面覆蓋監管對象仍然不夠，必須采取“非常手段”。

01國家發文：年底前全部上線！影響所有醫療機構

9月13日晚，國家醫療保障局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》），到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，規范定點醫藥機構服務行為，初步實現全國智能監控“一張網”。

對于醫療機構來說，醫保基金智能監管并不陌生：2022年，全國醫療保障部門通過智能審核監控拒付和追回醫保基金38.5億元；在國家醫保局開展的“虛擬住院”專項檢查中，僅用一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元。基于醫保大數據的智能審核監控，不僅是相關部門督查新手段，也已成為醫療機構安全規范使用醫保基金的第一道防線。《通知》除要求今年年底前全部上線智能監控子系統外，還激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對于主動加強智能監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。

此次推進醫保基金智能審核和監控，對定點醫療機構產生哪些影響？

影響一：“兩庫”金標準，劃定違法違規行為紅線

推進醫保基金智能審核和監控知識庫、規則庫(以下簡稱“兩庫”)建設和落地應用是文件核心目標。2023年5月國家醫保局公開發布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一規范的“兩庫”框架體系。知識庫是智能審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規范、醫學藥學知識、管理規范等。規則庫是基于知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。

藥品合理使用類：藥品與醫療服務項目不符、藥品兒童專用、藥品兒童禁用、藥品區分性別使用、超說明書用量開藥、重復開藥、超說明書適應癥用藥、藥品禁忌癥、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中藥飲片配伍禁忌。

醫療服務項目合理使用類：無指征檢驗檢查、無指征治療、醫療服務項目兒童專用、醫療服務項目區分性別使用、醫療服務項目禁忌癥、醫療服務項目超適應癥使用。

醫用耗材合理使用類：醫用耗材與醫療服務項目不符、醫用耗材與科室不符、醫用耗材數量超標。 

醫療類部分截圖

根據《通知》，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為。經辦機構在該過程中對定點醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進行審核，對“明確違規”費用直接拒付，對發現的疑點問題，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。

影響二：每一天每一筆都要審核，發現問題自動預警

據悉，醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。而醫保基金主要以審核結算為中心節點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。其中，和定點醫療機構相關的主要在于事前提醒環節。比如兒童用的藥只能給兒童開，假如開給成人，系統就會發現違背邏輯，自動發出預警。

需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：

一是，嚴格實名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。

二是，通過身份識別、視頻監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。

三是，對醫務人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫療服務和計費收費。

總體而言，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。還能幫助醫院發現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內部管理制度。

02“兩庫”智能監管這些重點你要知道！

目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，這樣減少了違規行為發生，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。醫療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監管對象在各種場景下使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。目前，國家鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

以下這些重點必看：

1.什么是“兩庫”？知識庫

是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。

規則庫

是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。國家醫療保障局負責擬定“兩庫”建設和管理的規范和標準，組織制定、發布“兩庫”框架體系，并進行動態調整。省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用。原則上每年度一次調整。

2.兩庫中的知識庫，涉及醫療有哪些？

知識庫分為政策類、管理類、醫療類，其中醫療類審核主要是和醫藥學知識相關內容，具體見下圖：醫療保障基金智能審核和監控知識庫框架體系（1.0版）

3.兩庫中的規則庫，作為“紅線”有哪些分類？涉及醫療有哪些？

規則庫一共分為政策類、管理類、醫療類共三類。其中，醫療類規則又包括藥品合理使用類、醫療服務項目合理使用類、醫用耗材合理使用類三個子類目。醫療保障基金智能審核和監控規則庫框架體系（1.0）

4.智能審核監控與人工有哪些明顯不同？

①審核全面覆蓋。

不僅能對虛假診療、虛假住院、掛床住院等較常發生的醫保基金違規情形加以識別防范，而且能對分解住院、高套編碼、費用轉嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸顯的違規行為進行有效監管。智能審核監控實現了對統籌區全域所有定點醫藥機構數據的清洗與審核，這是傳統人工審核無法做到的。

②審核速度更快。

智能審核監控能在短時間內完成海量數據的審核工作，抽絲剝繭找出潛在的違規行為。如曾在一周時間完成全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低等難題。

③審核結果準。

智能審核監控基于知識庫、規則庫，利用計算機算法從嚴挖掘疑似違規行為，準確查找可疑醫保基金使用行為，為醫保部門進一步核查提供線索依據。

這部分來源：經濟日報（徐偉，作者系國家醫療保障局專家成員、中國藥科大學國際醫藥商學院副院長）

5.為什么一定要推進智能審核監控？

當前醫保基金監管面對眾多監管對象、龐大的資金量，以及海量的結算數據，靠過去的人海戰術、手工審核、人工監管不能適應新形勢的需要。醫保基金智能審核和監控是醫保部門日常審核結算的必備工具，也是信息化時代醫保基金監管的重要手段。但各地智能監管子系統建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版“兩庫”落地應用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用，幫助醫療機構強化自我管理，規范醫療服務行為，實現“源頭治理”和全流程監管。

附全文：

來源：國家醫保局、基層醫聲公社、實驗醫學

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